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Nome completo do titular:
Data de nascimento:
CPF:
Sexo:
Masculino:
Feminino:
Estado Civil:
Ocupação:
Renda Aproximada:
R$
Cédula de identidade: (RG)
Órgão Expeditor:
Data de Expedição:
Endereço Residencial:
Nº:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Endereço p/correspondência:
1-Residencial
2-Comercial
3-Corretor
Telefone Comercial:
Telefone Residencial*:
Fax:
E-mail:
Residente no País?: Sim Não Qual?
Pessoa Políticamente Exposta? Sim Nao

Plano de Coberturas:


Capital Uniforme: Não há diferenciação (Cirurgião / Técnico / Auxiliar)


Morte do segurado = R$ 25.000,00


Invalidez Permanente Total por Acidente = R$ 25.000,00


Funeral para o segurado (Morte) - Prestação do Serviço ou indenização – R$ 2.000,00


Prêmio Anual: (R$ 59,00)
Beneficiários:


Na ausência de indicaçao de beneficiarios a indenização, será paga nos termos da legislação em vigor (Art.792 do Código Civil Brasileiro).

Caso queira alterar os benerifiários, solicite o formulário através do email: prandinicrosp@prandini.com.br



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